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Urología Femenina y Funcional

  • Incontinencia Urinaria y Prolapso Órganos Pélvicos
  • Incontinencia Masculina tras Prostatectomía Radical
  • Dolor Pélvico Crónico y Cistopatías

Tratamiento rehabilitador, médico y quirúrgico


La Incontinencia Urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de la orina a través de la uretra, objetivamente demostrable y que constituye un problema higiénico y social. Se clasifica en tres tipos: por esfuerzo, por urgencia y mixta.

A este problema también puede sumarse la existencia de prolapsos o celes por insuficiencia del soporte muscular. Entre ellos destacan Prolapsos de Vejiga (Cistoceles), Prolapsos Uterinos, Prolapsos Rectales (Rectoceles) que pueden agravar o enmascarar la IU. Pueden producir molestias abdominales, infecciones urinarias, dificultar las relaciones sexuales, en resumen alterar la calidad de vida.

Ofrecemos las siguientes opciones terapeúticas en esta área:

  • Exploración física y métodos diagnósticos (Estudios Urodinámicos, Cistografía, Diario miccional, etc).
  • Rehabilitación del Suelo Pélvico:
    • Fisioterapia del Suelo Pélvico (Pre y Postparto).
    • Reeducación vesical y modificación de los hábitos miccionales.
    • Biofeed-Back.
    • Electroestimulación.
  • Tratamiento farmacológico (Nuevos fármacos).
  • Tratamiento quirúrgico:

La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina. No es una enfermedad, sino más bien un síntoma que puede deberse a una amplia variedad de enfermedades. La incontinencia puede ser causada por diabetes, accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, algunas cirugías o incluso durante la maternidad. Si bien es más habitual en mujeres mayores de 60 años, puede ocurrir a cualquier edad.

La mayoría de los profesionales de los servicios sanitarios clasifican a la incontinencia por los síntomas o circunstancias en las que ocurre. En la población normal, la incidencia de incontinencia en las mujeres de más de 65 años es de más del 25 por ciento, en comparación con alrededor del 15 por ciento en los hombres.

¿Cuáles son los diferentes tipos de incontinencia urinaria?


Incontinencia de esfuerzo:

La incontinencia urinaria por esfuerzo es la causa más común de pérdida de orina. Ocurre cuando se pierde orina durante actividades como caminar, hacer ejercicios aeróbicos o incluso estornudar y toser. La mayor presión abdominal asociada con estos eventos hace que la orina se escape. Los músculos del suelo pélvico, que dan soporte a la vejiga y a la uretra, pueden estar debilitados, y de esta manera impiden que los músculos del esfínter funcionen correctamente.

Esto también puede ocurrir si los músculos del esfínter en sí están debilitados o dañados a causa de traumatismos quirúrgicos o de partos previos. Las mujeres en la menopausia también pueden sufrir pérdida de orina como resultado de los menores niveles de estrógenos. En los hombres, la causa más común de incontinencia son los procedimientos quirúrgicos en la próstata.

Incontinencia de urgencia:

También conocida como “vejiga hiperactiva”, la incontinencia de urgencia es otra forma de pérdida de orina. Puede ocurrir cuando una persona tiene una urgencia incontrolable por orinar pero no puede llegar al baño a tiempo y como consecuencia sufre la pérdida de orina.

La vejiga hiperactiva también se asocia con accidentes cerebrovasculares, esclerosis múltiple y lesiones en la médula espinal.

Incontinencia por rebosamiento:

Este tipo de incontinencia ocurre cuando la vejiga está llena y no puede vaciarse, lo que produce la pérdida de orina. Los síntomas son las micciones pequeñas y frecuentes y el goteo constante. Este tipo de incontinencia no es común en mujeres, y es más común en hombres que han sido sometidos a alguna cirugía o que tienen problemas de próstata.

Incontinencia mixta:

La incontinencia mixta se refiere a la combinación de más de un tipo de incontinencia, comúnmente incontinencia de esfuerzo e incontinencia de urgencia.

¿Cómo se hace el diagnóstico?


Al igual que con cualquier otro problema clínico, es muy importante la confección de una buena historia clínica y del examen físico. El urólogo hará preguntas acerca de los hábitos individuales y de la ingesta de líquidos, así como acerca de los antecedentes clínicos, quirúrgicos y familiares. Se hará un examen de pelvis exhaustivo en busca de motivos corregibles de la pérdida de orina.

Normalmente en la primera evaluación se hará un análisis de orina y una prueba de estrés provocando la tos. Si alguno de los hallazgos sugiere que puede ser necesaria una evaluación más detallada, se puede recomendar la realización de otros estudios como una cistoscopia o incluso un estudio Urodinámico. Estos estudios que se realizan de manera ambulatoria normalmente se hacen mediante la inserción de una pequeña sonda en la vejiga a través de la uretra y a veces también con una pequeña sonda rectal.

¿Cuáles son algunas de las opciones de tratamiento para cada tipo de incontinencia?


En la mayoría de los casos de incontinencia se indica un tratamiento mínimamente invasivo (manejo de los líquidos, entrenamiento de la vejiga, ejercicios de los músculos del piso de la pelvis y medicamentos).

Sin embargo, si esto fracasa puede ser necesario un tratamiento quirúrgico.

Tratamiento mínimamente invasivo de la Incontinencia Urinaria

Algunas de las causas de incontinencia son transitorias y pueden revertirse fácilmente.

Las causas reversibles incluyen a la infección del tracto urinario, la irritación o infección vaginal, el uso de ciertas medicaciones, el estreñimiento y la movilidad limitada.

No obstante, en algunos casos hace falta una mayor intervención médica. Las opciones de tratamiento mínimamente invasivo son aquellas que no recurren a la cirugía y deben ser la primera línea de tratamiento para los pacientes. Sin embargo, pueden usarse también en combinación con el tratamiento quirúrgico.

Control de líquidos: Esta opción consiste en indicar al paciente que aumente o reduzca la ingesta de líquidos. Los pacientes con incontinencia pueden necesitar reducir la cantidad de cafeína u otros irritantes de la dieta.

Entrenamiento vesical: El entrenamiento de la vejiga comienza con un diario miccional. Se indica a los pacientes que registren la ingesta de líquidos, las horas de micción y cuándo ocurren los accidentes urinarios. El objetivo del entrenamiento es aumentar la cantidad de orina que el paciente puede retener en la vejiga.

Ejercicios de suelo pélvico: También se los conoce como ejercicios de Kegel. Este tipo de tratamiento mínimamente invasivo se enfoca en el fortalecimiento del músculo del esfínter externo y de los músculos pélvicos. Los pacientes que pueden contraer y relajar los músculos del suelo pélvico pueden mejorar la fuerza de los mismos haciendo los ejercicios con regularidad. Otros pacientes necesitan ayuda de un profesional para aprender cómo contraer esos músculos.

Es posible utilizar la biorretroalimentación y la estimulación eléctrica para ayudar a estos pacientes a hacer los ejercicios del suelo pélvico.

Tratamiento con medicamentos (antimuscarínicos).

Tratamiento Quirúrgico de la Incontinencia Urinaria

Incontinencia de esfuerzo: en las mujeres se trata en sus inicios con la modificación del patrón de comportamiento y ejercitación de la pelvis. Hay algunas técnicas que pueden ayudar, como la biorretroalimentación o la estimulación eléctrica de los músculos de la pelvis. Pero cuando los síntomas son más graves y las medidas conservadoras no ayudan, el tratamiento es la cirugía.

Existe la cirugía abdominal (suspensión de Burch) en la que los tejidos vaginales se fijan al hueso del pubis. Los resultados a largo plazo son buenos, pero la cirugía requiere un mayor tiempo de recuperación.

La cirugía más común y la más popular para la incontinencia de esfuerzo es el procedimiento del cabestrillo. En esta operación se aplica una cinta de tejido debajo de la uretra para proporcionar compresión y mejorar el cierre de la uretra. La operación es mínimamente invasiva y los pacientes se recuperan con mucha rapidez.

El objetivo de cualquier tratamiento para la incontinencia es mejorar la calidad de vida del paciente. En la mayoría de los casos es posible lograr grandes mejoras e incluso la curación de los síntomas. El tratamiento médico normalmente es eficaz.

De manera similar, los grandes aumentos de peso y las actividades que promueven el esfuerzo abdominal ponen a prueba cualquier reparación que se haya logrado y no es probable que resista el paso del tiempo.

El tratamiento médico de la vejiga hiperactiva (urgencia e incontinencia por necesidad urgente de orinar) puede ser muy exitoso, pero hay factores que pueden afectar negativamente la eficacia del tratamiento, por ejemplo una cirugía previa, la falta de hormonas, las enfermedades neurológicas y la edad. Hay complicaciones leves a causa del tratamiento con medicamentos, que incluyen el estreñimiento y la sequedad de boca, que algunos pacientes no pueden tolerar.

La cirugía para corregir la incontinencia urinaria (incontinencia de esfuerzo) en las mujeres es en general muy exitosa, pero es importante la elección del procedimiento adecuado. Muchas pacientes con incontinencia por estrés también presentan otras enfermedades como prolapso vesical, rectocele o prolapso uterino que deben tratarse al mismo tiempo.

El procedimiento de elección dependerá de varios factores, como la necesidad de cirugía abdominal para otras enfermedades, el grado de incontinencia, el grado de movilidad de la uretra y de la vejiga y la experiencia personal del cirujano. En casos simples de incontinencia por estrés con movilidad uretral leve a moderada, el procedimiento de elección es el cabestrillo.

En los últimos años se han practicado un gran número de prostatectomías radicales como tratamiento del cáncer de próstata localizado. Uno de sus efectos deletéreos es la producción de incontinencia urinaria de esfuerzo por incompetencia esfinteriana. Proponemos las siguientes coberturas para su diagnóstico y tratamiento:

  • Exploración física y métodos diagnósticos (Estudios Urodinámicos, Endoscopia Flexible, Diario miccional, etc).
  • Tratamiento quirúrgico:
    • Cinta suburetral reajustable (ADVANCE)
    • Implante de Esfínter Urinario Artificial.

El tratamiento más efectivo para la incontinencia en los hombres es el implante de un esfínter artificial. El dispositivo se inserta debajo de la piel y consiste en un manguito de presión alrededor de la uretra, un balón lleno de líquido que regula la presión en el abdomen y una bomba en el escroto que es controlada por el paciente. El líquido presente en el balón abdominal es transferido al manguito de presión de la uretra, cerrándola y evitando así la pérdida de orina.

Previa a la indicación de implante de esfínter urinario artificial es obligada una completa evaluación del tracto urinario inferior, descartándose una estenosis de uretra o de la unión vesico-uretral en aquellos pacientes previamente intervenidos de prostatectomía radical.

Trastornos funcionales. Dolor Pélvico Crónico y Cistopatías


uro_femen_01La función normal de la vejiga es almacenar y eliminar la orina de una manera coordinada y controlada. Esta actividad coordinada está regulada por los sistemas nerviosos central y periférico. ¿Pero qué ocurre cuando la vejiga no funciona correctamente como resultado de una disfunción, un traumatismo, una enfermedad o una lesión?

¿Qué ocurre bajo condiciones normales?


La vejiga urinaria es un órgano esférico que tiene un revestimiento interno de consistencia blanda (similar al interior de la mejilla) y una capa muscular externa. Junto con la vejiga, el tracto urinario inferior (o vías urinarias bajas) está compuesto por el cuello de la vejiga (salida con forma de embudo de la vejiga que conduce a la uretra), la uretra (estructura tubular que sirve como canal para transportar la orina desde la vejiga hacia el exterior del cuerpo) y el esfínter muscular externo de la uretra (grupo de músculos que rodea la vía urinaria debajo del cuello de la vejiga).

Los músculos y los nervios del sistema urinario deben funcionar de una manera coordinada con la vejiga para realizar las dos funciones más importantes de almacenamiento y eliminación de la orina. Los nervios transportan los mensajes desde la vejiga al cerebro y luego desde el cerebro a los músculos de la vejiga diciéndoles que deben contraerse o relajarse, lo que permite que la vejiga se vacíe durante la micción.

¿Qué es la vejiga neurógena?


La vejiga neurógena es la pérdida de la función normal de la vejiga a causa de un daño parcial en el sistema nervioso. El daño puede hacer que la vejiga presente una menor actividad, en cuyo caso no podrá contraerse y vaciarse por completo, o que presente una mayor actividad, en cuyo caso se contrae con demasiada rapidez o frecuencia.

¿Cuáles son algunos de los factores de riesgo para que se desarrolle una vejiga neurógena?


Los factores de riesgo para la vejiga neurogénica incluyen diversos defectos de nacimiento que afectan la médula espinal y la función de la vejiga de manera adversa, entre los que se incluye la espina bífida y otras anormalidades de la médula espinal. Los tumores dentro de la médula espinal o de la pelvis también pueden afectar la función normal del tejido nervioso y poner a una persona en riesgo. Las lesiones por traumatismo de la médula espinal también representan un riesgo importante para el desarrollo de vejiga neurógena.

¿Cuáles son los síntomas de la vejiga neurógena?


La incapacidad para controlar la micción, también conocida como incontinencia urinaria, es tal vez el síntoma más común asociado. Esto puede deberse a anormalidades en la capacidad de la vejiga o por un mal funcionamiento de los mecanismos de control en ciertas estructuras como el cuello de la vejiga, el esfínter muscular externo de la uretra, o ambos, ya que son estructuras importantes para la función de almacenamiento de la vejiga.

Ciertos síntomas como la eliminación de orina en gotas, la necesidad de realizar esfuerzo para orinar o la incapacidad para orinar también pueden estar asociados con la vejiga neurógena. La retención urinaria puede ser el resultado tanto de la pérdida de la capacidad de contracción del músculo vesical como de la pérdida de la coordinación adecuada entre el músculo de la vejiga y el músculo del esfínter uretral externo.

La presencia de síntomas molestos como el aumento de la frecuencia de micción y la urgencia para orinar pueden indicar una hiperactividad de la vejiga. Otros síntomas molestos pueden incluir dolor al orinar (disuria), que puede ser el resultado de una infección del tracto urinario (ITU) causada por la retención prolongada de la orina en la vejiga. Una ITU con fiebre es una señal de una posible infección renal grave (pielonefritis) y es una situación más preocupante porque puede resultar en un daño permanente al riñón o a los riñones.

Los pacientes con vejiga neurógena también pueden formar cálculos en el tracto urinario a causa de la detención del flujo urinario, de una infección o de ambos.

Puede ocurrir que se presente un retorno anormal de la orina desde la vejiga hacia el o los riñones, conocido como reflujo vesicoureteral (RVU) como medio para disminuir la alta presión que se desarrolló dentro de la vejiga. Debe prestarse especial atención a las ITU, porque el RVU puede poner al paciente en un riesgo importante de infección renal severa al transportar la orina de la vejiga infectada directamente a los riñones.

¿Cómo se diagnostica la vejiga neurógena?


Cuando se sospecha la presencia de vejiga neurógena deben hacerse pruebas tanto del sistema nervioso como del aparato urinario. Además de la historia clínica detallada y de un examen físico completo, los procedimientos para alcanzar el diagnóstico pueden incluir una evaluación neurológica completa así como una prueba funcional vesical, el Estudio Urodinámico.

¿Cómo es el tratamiento de la vejiga neurógena?


Hay medicamentos para el tratamiento de la vejiga hiperactiva que pueden mejorar o aliviar los síntomas molestos, la incontinencia o ambos. Los antibióticos son importantes para el tratamiento y la prevención de las infecciones del tracto urinario (ITU), especialmente en pacientes con reflujo vesicoureteral. Otros medicamentos pueden mejorar el control de la vejiga al aumentar la resistencia en el cuello de la vejiga.

La cateterización intermitente limpia (CIL) fue desarrollada por el Dr. Jack Lapides a principios de la década de 1970 como un medio para vaciar la vejiga en los casos en que el músculo vesical no sea capaz de contraerse o en pacientes con pérdida de la coordinación apropiada entre el músculo de la vejiga y el músculo del esfínter uretral externo.

Sin embargo, hay veces que el daño en la anatomía y la función de la vejiga es tan grave que es necesario aumentar la capacidad mediante un agrandamiento vesical (aumento del tamaño de la vejiga con diversos tejidos), o se debe corregir el reflujo vesicoureteral y/o construir quirúrgicamente un tubo alternativo para el vaciamiento de la vejiga.